Blog naszacukrzyca.pl

Reklama

Glukometr nowej generacji! Sprawdź!

Zaburzenia metabolizmu glukozy w czasie ciąży – co nowego?

Ciągle trwają dyskusje na temat kryteriów rozpoznawania cukrzycy w ciąży, a także na temat sposobów diagnozowania zaburzeń. Różne towarzystwa naukowa przedstawiaja nieco odmienne sposoby diagnozowania, a także leczenia.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń homeostazy w czasie ciąży

W Polsce na rok 2017 obowiązujące są zalecenia PTP, w ktorych wyróżnia się:
1. Cukrzycę przedciążową (PGDM) oraz
2. Hiperglikemię po raz pierwszy rozpoznaną w trakcie ciąży.

Zgodnie z tymi zaleceniami wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Decydujące znaczenie ma wynik testu OGTT po obciążeniu 75g glukozy wykonany między 24 a 28 tygodniem ciąży, o ile wcześniej nie stwierdzone zostaną nieprawidłowości.

Poziomy cukru w doustnym teście tolerancji glukozy wskazujące na rozpoznanie cukrzycy ciążowej to:

na czczo 92-125 mg/dl (5,1-6,9 mmol/l);
60 minuta ≥ 180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l);
120 minuta 153-199 mg/dl (8,5-11,0 mmol/l). [3,4]

Cukrzyca przedciążowa może to być cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym, zarówno „klasyczna” cukrzyca typu 1 jak i cukrzyca typu LADA, a także cukrzyca typu 2 lub rzadko występująca cukrzyca typu MODY. Cukrzyca ciążowa może też być pierwszym ujawnieniem wcześniej wymienionych postaci.

Kontrola metabolicznego wyrównania

Reguły postępowania u pacjentek z cukrzycą przedciążową są ustalone. Wskazane jest, aby była to ciąża zaplanowana, poprzedzone starannym przygotowaniem pacjentki do ciąży. Pacjentki takie już w okresie planowania ciąży powinny znajdować się pod opieka specjalistycznych placówek.

Podstawą kontroli metabolizmu glukozy u ciężarnych jest starannie prowadzona samokontrola. U ciężarnych z cukrzycą przedciążową zasady samokontroli muszą być dostosowane do prowadzonej intensywnej insulinoterapii. U pacjentek z cukrzycą ciążową samokontrola obejmuje:

pomiary glikemii (zwykle 5-6 razy na dobę). Pomiary poziomu cukru we krwi wykonywane są bądź przy użyciu glukometru bądź za pomocą nowoczesnych urządzeń służących do ciągłego pomiaru glukozy (CGM: continous glucose monitoring). Te ostatnie metody stosowane są głównie u pacjentek leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu pomp insulinowych.

Aktualnie za docelowe w samokontroli uznaje się wartości glikemii:

– na czczo i przed posiłkami 70-90 mg/dl (3,3-5,0 mmol/l);
– 1 godzinę po rozpoczęciu posiłku glikemia powinna być ˂ 140 mg/dl (˂ 7,8 mmol/l);
– między godziną 2.00 a 4.00 ˃ 70-90 mg/dl (˃ 3,9-5,0 mmol/l).

Leczenie cukrzycy w czasie ciąży

Sposób leczenia zależy od rodzaju cukrzycy oraz stopnia metabolicznych zaburzeń.

Niezależnie od tego czy mamy do czynienia z cukrzycą przedciążową czy też z zaburzeniami do ujawnienia których doszło już w okresie ciąży, podstawą leczenia jest leczenie dietetyczne. Bardzo ważna jest staranna kontrola prawidłowości przyrostu masy ciała. Jeśli nie ma przeciwwskazań to zalecane jest również zwiększenie aktywności fizycznej.

W farmakoterapii jedynym stosowanym lekiem jest insulina. W cukrzycy przedciążowej kontynuowana jest intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć, a obecnie z reguły metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny przy użyciu pompy insulinowej (CSII:continous subcutaneous isulin infusion).

Sposób leczenia zaburzeń homeostazy glukozy do ujawnienia których doszło w okresie trwania ciąży zależy od stopnia zaburzeń metabolicznych.

W Polsce w czasie ciąży nie stosuje się doustnych leków p/cukrzycowych. U kobiet stosujących doustne leki przeciwcukrzycowe zaleca się odstawienie ich i zastąpienie insulinoterapią w okresie planowania ciąży lub najwcześniej po stwierdzeniu ciąży. Kobiety z cukrzycą przedciążową powinny pozostawać pod opieką specjalistycznych placówek i tam zwykle starannie edukowane i kontrolowane. Większym problemem są ciężarne, u których zaburzenia homeostazy glukozy stwierdzone zostały dopiero w czasie ciąży. U tych pacjentek, w chwili stwierdzenia takich zaburzeń, przeprowadzić należy bardzo staranną analizę czy te zaburzenia nie są objawem wcześniej istniejącej tylko nie rozpoznanej cukrzycy przedciążowej. W pierwszej kolejności konieczne jest wykluczenie cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym typu LADA. Ten typ cukrzycy jest bowiem najczęściej występującym, nie rozpoznanym typem cukrzycy stwierdzanym w czasie ciąży.

Omawiając zaburzenia metabolizmu glukozy w czasie ciąży warto również wspomnieć o konieczności monitorowania funkcji tarczycy, bowiem dysfunkcja tarczycy jest zjawiskiem często towarzyszącym tym zaburzeniom.

Cukrzyca pociążowa (postpartum diabetes)

Dalsze losy pacjentek po porodzie zależą od typu cukrzycy. U kobiet z cukrzycą przedciążową typu 1 konieczne jest oczywiście dalsze stosowanie intensywnej insulinoterapii. U kobiet z cukrzycą typu 2 zwykle możliwy jest powrót do leczenia dietą z równoczesnym stosowaniem leków doustnych.

Zaburzenia homeostazy glukozy do ujawnienia których doszło w czasie ciąży mogą utrzymywać się po porodzie, ale najczęściej ustępują. Tym niemniej jednak ciężarne, u których w czasie ciąży doszło do ujawnienia zaburzeń homeostazy glukozy, zaliczyć należy do grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami w okresie 6-12 tygodni po porodzie wykonać należy doustny test tolerancji glukozy (OGTT), a następnie oznaczać glikemię na czczo raz w roku. Przed kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy.

Bardzo ważną grupą są pacjentki, u których nie ma klinicznie jawnej cukrzycy, ale po porodzie utrzymują się zaburzenia glikemii o charakterze nieprawidłowej glikemii na czczo lub nieprawidłowej tolerancji glukozy. U tych pacjentek rozważyć należy możliwość rozwoju cukrzycy monogenowej (typ MODY) lub powoli rozwijającej się cukrzycy o podłożu autoimmunologicznym (typ LADA).

Podsumowanie

Nawet niewielkiego stopnia hiperglikemia w czasie ciąży zwiększa ryzyko powikłań położniczych i noworodkowych. Konieczna jest więc bardzo staranna kontrola metaboliczna u ciężarnych z cukrzycą przedciążową. Szczególną uwagę poświęcić należy również nawet niewielkiego stopnia zaburzeniom homeostazy glukozy, do ujawnienia których doszło w czasie ciąży.

Wybrane pozycje piśmiennictwa
American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2017;40 (Suppl. 1):S114–S119
Bain E. i wsp. Diet and exercise interventions for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD010443
Bowker SL. i wsp. Validation of administrative data case definitions for gestational diabetes mellitus. Diabet Med. 2017;34(1):51-55. Chwalba A, Otto-Buczkowska E. Type LADA (Latent Autoimmunological Diabetes in Adults) as important diagnostic problem in general medical practice: Case presentation. Med Metabol 2015;19(4):34-40
Cundy T, Holt RI. Gestational diabetes: paradigm lost? Diabet Med. 2017;34(1):8-13.
Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: a World Health Organization Guideline. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.
Koivusalo SB. i wsp. Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: the Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): a randomized controlled trial. Diabetes Care 2016;39:24–30
Kopacz K, Buraczewska M, Brandt A, Derkowska I, Peczyńska J, Jarosz-Chobot P. i wsp. Implikacje kliniczne występowania cukrzycy MODY2 u kobiet w ciąży. Diabetol. Klin. 2014;3, supl. B:41-42 Okruszko A. i wsp. Mutacje genu glukokinazy w cukrzycy ciężarnych w populacji polskiej. Prognozowanie ryzyka rozwoju cukrzycy po ciąży. Przegl Lek 2007; 64: 401-405.
Otto-Buczkowska E. Pociążowe zaburzenia metabolizmu glukozy. Med Rodz 2014;17(1):23-26
Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M. Cukrzyca pociążowa – problemy diagnostyczne Med Metabol 2014;18(4):34-38
Otto-Buczkowska E. Cukrzyca – ale jaka? Problemy diagnostyczne i obserwacje własne. Diabetologia po Dyplomie 2015;12(3):20-27
Poston L. i wsp. ; UPBEAT Trial Consortium.. Effect of a behavioural intervention in obese pregnant women (the UPBEAT study): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):767-77.
Trujillo J. i wsp. Impact of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria for gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2015;108(2):288-95.
Wojcik M. i wsp. The elevated gene expression level of the A(2B) adenosine receptor is associated with hyperglycemia in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Jan;30(1):42-53
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Diabetol. Praktyczna 2017;3:supl A
  • stop_cukrzycy

    Zapraszamy do rejestracji na bezpłatne konsultacje z lekarzem diabetologiem. Już jutro! Sprawdź i skorzystaj! Rejestracja odbywa się on-linę na http://www.stopacukrzycowa.org.pl w zakładce konsultacje.